Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
социальной защиты населения
Республики Бурятия
от 29 июня 2018 N 429

"Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики
Бурятия по предоставлению государственной услуги
по предоставлению социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому совершеннолетним гражданам,
признанным нуждающимися в социальном обслуживании
на дому и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, учреждения социального обслуживания)

Акт N _____ обследования условий проживания гражданина

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. клиента)

____________________________________________________________________ _____________

(город, район)

____________________________________________________________________ _____________

(адрес)

от "___"____________20___ г.

Состав Комиссии: Ф.И.О. ___________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Должность: _____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Автобиографические данные

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество _________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________

Пол _________________________________________________________________________ ____

Место прописки ___________________________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________________

N телефона (дом.) ________________________________________________________________

2. Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть):

Пенсионер

инвалид

освободившийся из мест лишения свободы

беженец

вынужденный переселенец

иное (указать)

Льготный статус	Серия, N документа	Дата выдачи	Кем выдан
Инвалид Великой Отечественной войны
Участник Великой Отечественной войны
Ветеран боевых действий
Инвалид боевых действий
Вдова участника Великой Отечественной войны
Ветеран труда
Труженик тыла
Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча)
Реабилитированный
Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий
Дети войны
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Иное (указать)

3. Материально-бытовые условия проживания

3.1. Жилищные условия заявителя по месту фактического проживания (нужное подчеркнуть):

частный дом,

отдельная квартира (__________ комнатная),

комната в коммунальной квартире, комната в общежитии,

иное (указать) ___________________________________________________________________

Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть):

Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.

Частное (нужное подчеркнуть):

единственный собственник, совместная собственность, долевая собственность.

Жилья не имеет (указать причину: продано, сдано в жилой фонд муниципального образования, иное)

____________________________________________________________________ __________

Площадь жилья __________________________________________________________________

Уровень благоустройства:

благоустроенный, п/благоустроенный, неблагоустроенный (нужное подчеркнуть) ________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть):

отопление централизованное, автономное, газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова),водоснабжение централизованное (холодная, горячая), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, канализация (да, нет), другое _________________________________________________

3.2. Виды получаемых доходов (нужное подчеркнуть):

Заработная плата, Пенсия, ЕДВ, МСП, Субсидия иное _______________________________________

4. Семейное положение

4.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

одинокий

одиноко проживающий

одинокая супружеская пара

одиноко проживающая супружеская пара

проживает в семье родственников

на оплату коммунальных услуг,

иное (указать) ______________________________________________________________________

4.2. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Возраст (на дату составления акт)	Социальная категория	Состояние здоровья	Место работы/учебы (название организации/адрес)

5. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход <*>, проживающие отдельно:

Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Возраст (на дату составления акт)	Социальная категория	Место работы (учебы)	Адрес проживания, контактный телефон	Виды поддержки, периодичность

<*> п. З ст. 38 Конституции Российской Федерации: "Трудоспособные дети, достигшие 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях".

ст. 87, 88, 95 Семейного кодекса Российской Федерации: "Трудоспособные совершеннолетние дети обязаны содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родителей и заботиться о них".

6. Состояние клиента

Зрение клиента

Зрение нормальное

Ухудшенное зрение)

Полное отсутствие зрения

Слух и понимание речи

1. Нормальный слух и понимание

2. Пониженные слух и понимание

3. Абсолютное отсутствие слуха

Способность говорить и выражать мысли

1. Полная способность говорить и выражать мысли

2. Пониженная (плохая) способность говорить и выражать мысли

Болевые ощущения при движении

1. Болевых ощущений при движении нет

2. Возникают не каждый день

3. Возникают каждый день, но непостоянно

7. Информация о самостоятельности в повседневной жизни

(нужное отметить знаком "+"/ в остальных строках проставить "-")

NN п/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1.	Самообслуживание:
	отправление личного туалета
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Способность надевать одежду:
	Может доставать одежду /обувь, надевать и убирать
5.	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
	Пользование телефоном
8.	Прочая деятельность:
	Совершение покупок в магазинах, аптеках и доставка на дом:
	Оплата ЖКУ и услуг связи
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	Топка печи
	стирка
	уборка квартиры
	Мытье посуды
	приготовление пищи

8. Дополнительные сведения

Использование индивидуальных вспомогательных средств (нужное подчеркнуть):

Коляска, Трость, Хобби Слуховой аппарат, Костыли, Очки, Другое

____________________________________________________________________ _____________

Домашние животные _______________________________________________________________

Вредные привычки:

Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; _______________________

проводимое лечение _______________________________________________________________

9. Иное

____________________________________________________________________ ____________

(наличие лиц, оказывающих помощь гражданину, с указанием ФИО и контактов,

____________________________________________________________________ _____________

виды оказываемой помощи, и другое)

Подписи членов Комиссии: Ф.И.О. ___________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Подпись:

Должность:_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись гражданина:

С актом ознакомлен(а).

Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_________________________________________ Ф.И.О.

______________________ Подпись