Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 23.07.2018 N 140

___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________

реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение)

________________________________________________________

- для юридических лиц, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О., адрес

_________________________________________________________

места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства - для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; Данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов):
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок	с				по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый		да			нет
Наименование <*>			Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК)
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)			(ФИО)

<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".

Даю согласие на обработку своих персональных данных ___________________________________.

(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Срок действия соглашения - на время необходимое для предоставления муниципальной услуги.

Дата ____________ Подпись ____________