Приложение

Приложение
к Приказу Минтранса РБ
от 10 июля N 75

Приложение N 2
к Административному регламенту

Акт N ________ по результатам взвешивания транспортного средства

Дата:

Время:

Номер проезда

Режим измерения:

1) информация о комплексе весового контроля на контролируемом участке:

наименование

дислокация

принадлежность

географические координаты

2) информация о контролируемом участке автомобильной дороги:

значение

номер контролируемой дороги (идентификационный, учетный)

контроль участка (км+м)

контроль направления

максимальная допустимая масса, осевые нагрузки, (с указанием нормативного правового акта)

Особые условия движения

3) сведения о средствах измерения (далее - СИ)

тип СИ

марка и модель СИ

N госреестра СИ

год выпуска СИ

N свидетельства о поверке

срок действия до

погрешность измерения

4) информация о разрешительных документах

Наличие или отсутствие специального разрешения

Вид перевозки

N специального разрешения

дата выдачи

срок действия

кем выдано

владелец транспортного средства (далее - ТС) (наименование, адрес и телефон)

государственный регистрационный знак (далее - ГРЗ) (ТС/тягача, прицепа/полуприцепа), марка, модель

Разрешенный маршрут и направление движения

Количество разрешенных поездок в установленном направлении по разрешенному маршруту

Разрешенный вид сопровождения

Разрешенные характеристики груза

Разрешенная масса, осевые нагрузки (с указанием заявленных расстояний между осями и числа колес на осях),

Установленные особые условия

5) характеристика нарушения

вид превышения

величина превышения (%)

величина превышения (тонн)

6) информация о ТС

тип ТС

марка ТС

модель ТС

ГРЗ

тип кузова

количество осей

количеств о осевых групп

7) информация о владельце (собственнике) ТС

Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

Организационно-правовая форма владельца ТС

Адрес (место нахождения)

ИНН

Почтовый адрес

Контактный телефон

8) должностное лицо, ответственное за перевозку

Наименование или фамилия, имя. отчество (При наличии)

Адрес и контактный телефон

9) грузоотправитель

Наименование

Адрес и контактный телефон

10) лицо, осуществлявшее погрузку груза в ТС

Наименование

Адрес и контактный телефон

11) информация о грузе, о маршруте движения и сумме возмещения вреда:

Характеристика груза

Маршрут движения и пройденное расстояние (км)

Размер нанесенного вреда (рублей)

Реквизиты для уплаты компенсации вреда

12) измеренные габариты ТС и результаты проверки:

тип кузова

длина

ширина

высота

Фактически измеренные (м)

Погрешность измерения (м)

Применяемая величина (погрешность учитывается путем вычитания) (м)

Нормативные (допустимые) (м)

Специальное разрешение (м)

Превышения (%)

Превышения (м)

13) измеренная масса ТС и результаты проверки:

Общая масса

Фактически измеренные (тонн)

Погрешность измерения (%)

Применяемая величина (погрешность учитывается путем вычитания) (тонн)

Нормативные (допустимые) (тонн)

Специальное разрешение (тонн)

Превышения (%)

Превышения (тонн)

14) измеренная (*погрешность учитывается путем вычитания) нагрузка на каждую ось ТС и измеренное (**погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:

N оси

скаты/ количество колес

принадлежность осей к групп е

межосевое расстояние (м)

применяемое межосевое расстояние* *(м)

фактически измеренные (т)

применяемая величина* (т)

нормативные (допустимые) (т)

специальное разрешение (т)

превышение (%)

превышение (т)

15) измеренная (*погрешность учитывается путем вычитания) нагрузка на группы осей ТС и измеренное (*погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:

N групп (ед)

скаты/ количество колес

количество осей в группе

межосевое расстояние (м)

применяемое межосевое расстояние** (м)

фактически измеренные (т)

применяемая величина* (т)

нормативные (допустимые) (т)

специальное разрешение (т)

превышение (%)

превышение (т)

16) зафиксированный вид сопровождения:

17) информация о невыполнении особых условий движения

Установлено или не установлено

Вид невыполненных условий движения

18) водитель: фамилия, имя, отчество (при наличии) и номер водительского удостоверения

19) объяснение водителя

20) подпись водителя и расшифровка

21) подпись должностного лица уполномоченного контрольно-надзорного органа и расшифровка

22 ) кому сообщено о факте нарушения

23) принятые меры