Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 10.08.2018 N 188

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления жилых помещений
маневренного фонда г. Улан-Удэ

Руководителю Администрации г. Улан-Удэ

____________________________________

от ________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество, заявителя)

___________________________________

адрес заявителя (для направления

корреспонденции), телефон

Заявление о предоставлении жилого помещения маневренного фонда

Прошу предоставить жилое помещение маневренного фонда в связи с

____________________________________________________________________ _____________

(указать основание предоставления жилого помещения маневренного фонда)

для временного проживания вместе с членами семьи:

1. _________________________________________________________________________ ______

(указать Ф.И.О., число, месяц, год рождения, кем приходится заявителю)

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

Я и члены моей семьи даем согласие Администрации г. Улан-Удэ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в целях предоставления жилого помещения маневренного фонда, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений и документов.

Подпись заявителя _____________ _______________________________________

подпись (Ф.И.О.)