Приложение N 5. Заявление на оказание ВМП и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к приказу Минздрава РБ
от 21 августа 2018 г. N 516-ОД

Заявление
на оказание ВМП и согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Прошу направить на оказание ВМП и даю согласие_____________________________________

(наименование принимающей организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол _________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

_______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________

_______________________________________________________________

(прописка по паспорту)

5. Адрес фактического проживания ________________________________

_______________________________________________________________

(адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

_______________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе (для несовершеннолетних и недееспособных лиц) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 10 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина РФ

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

Подпись пациента____________/_____________________________/