Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 11.09.2018 N 231

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ"

Акт обследования места осуществления земляных работ

от "__" __________ 20__ г.

место составления акта осмотра: ___________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): _________________________________________________

(указать улицы, точные адресные

____________________________________________________________________ ______________

ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ___

Вид работ: ________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ ___________

капитальный ремонт и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

____________________________________________________________________ _____________

Сроки проведения работ: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__г.

Акт составлен в ______ экз.

Акт подписали:

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)