Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 11.09.2018 N 231

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ

Руководителю _____________

__________________________

от _______________________

__________________________

Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

г. Улан-Удэ _________________ 20 ____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _______________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ________________________________________ тел. ___________________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _________________________________________

(полное наименование)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________ тел. _______________

Заявитель (физическое лицо) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ___________________________________ тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N ___________________, дата выдачи _____________________

кем выдан _________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): __________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры

____________________________________________________________________ ______________

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ___

Аварийный ремонт _________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ________ 20___ г. по "__" _______ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________ в соответствии со статьей 9 указать наименование уполномоченного органа Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "__________________________", а

(наименование муниципальной услуги)

именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ________________________________.

(указать наименование уполномоченного органа)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)