Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты по оплате услуг стационарной телефонной связи

Приложение
к Порядку

Заместителю руководителя
Администрации г. Улан-Удэ -
председателю Комитета по социальной
и молодежной политике Администрации
г. Улан-Удэ
_______________________________________
от ____________________________________,
проживающего(-ей) по адресу:
_______________________________________,
тел.: ___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по оплате услуг стационарной телефонной связи в размере 223 рубля.

Я предупрежден(а), что за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Прошу перечислять установленную ежемесячную денежную выплату по оплате услуг стационарной телефонной связи в размере 223 рубля в банк ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, реквизиты банка)

на лицевой счет N __________________________________________________________________

или путем доставки на дом организацией _______________________________________________

(адрес, индекс)

Выражаю свое согласие на обработку оператором своих персональных данных, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Дата _______________________ Подпись заявителя ________________________