Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 15.10.2018 N 577

Приложение N 1

к Порядку постановки на учет, снятия
с учета пунктов приема и отгрузки
древесины, юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих прием и отгрузку
древесины на территории Республики Бурятия

Карта постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины, юридического лица и индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием и отгрузку древесины

1. Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Юридический (домашний) адрес _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Адрес фактической деятельности пункта приема и отгрузки древесины (при наличии) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кадастровый (условный) номер земельного участка (при наличии)__________________ ___________________________________________________________________________

4. Телефон _________________________________________________________________ Факс ______________________________________________________________________ Электронный адрес _________________________________________________________

5. ИНН ____________________________________________________________________

6. ОГРН ___________________________________________________________________

7. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): Должность _______________________________________________________________ Фамилия ________________________________________________________________ Имя ______________________ Отчество _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________ серия ______________ N ______________________ выдан "______ " ____________________ 20____ г. _______________________________ ___________________________________________________________________________

8. Виды деятельности (в соответствии со статьей 2 Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия") (нужное отметить): принятие самостоятельно заготовленной древесины ___, приобретение древесины ___, переработка древесины ___, отгрузка древесины ___, предоставление услуг: по хранению ___, по переработке ___, по отгрузке древесины ___

9. Виды деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ (ЕГРИП): __________________________________________________________________________

10. Наличие лесосырьевой базы (месторасположение базы, реквизиты документов, на основании которых осуществляется заготовка древесины, расчетная лесосека или объем разрешенной к заготовке древесины) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Привлечение иностранной рабочей силы: ___ да ___ нет

12. Наличие экспортных контрактов: ___ да ___ нет

13. Наличие весового оборудования: ___ да ___ нет

12. Наличие собственных (арендованных) железнодорожных путей: ____ да ____ нет

15. Площадь пункта приема и отгрузки древесины _________________________ (кв. м)

16. Наличие погрузочно-разгрузочной техники ______________________________ (ед.)

17. Станция отгрузки _______________________________________________________

18. С требованиями Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия" ознакомлен. Уполномоченный орган имеет право проверять содержащиеся в настоящей карте сведения. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность сведений, содержащихся в настоящей Карте, подтверждаю. Подпись ____________________ / ______________________________ / (расшифровка) МП (при наличии) "_____ " _____________ 201 _____ г.

19. Свидетельство о постановке на учет получил _________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО, должность юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО представителя, действующего по доверенности юридического лица или индивидуального предпринимателя) "______ " ________________ 201 ____ г. _____________________________________ (подпись) Доверенность N _________________ дата __________________________

20. Дата постановки на учет "_______ " ________________________ 201 ___ г. Номер свидетельства __________________ Свидетельство о постановке на учет выдал __________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО, должность специалиста уполномоченного исполнительного органа государственной власти Республики Бурятия) "_____ " __________________ 20 ______ г. __________________________ (подпись)

21. Снят с учета "_____ " ________________ 201 ___ г. N документа _______________ Снят с учета на основании: - заявления о прекращении деятельности пункта приема и отгрузки древесины или лица, осуществляющего прием и отгрузку древесины; - заявления о прекращении деятельности пункта приема и отгрузки древесины или лица, осуществляющего прием и отгрузку древесины в связи с прекращением деятельности юридического лица или индивидуального предпринимателя