Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 22.10.2018 N 642-ОД

"Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению информации
об организации высокотехнологичной медицинской
помощи и направлению граждан на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Форма заключения учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего предварительный
отбор граждан, нуждающихся в ВМП, с
заключением профильного специалиста

Наименование учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего предварительный
отбор граждан, нуждающихся в ВМП

Заключение

Гражданин ________________________________________________________________________

Год рождения _____________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ___

Клинический диагноз _______________________________________________________________

Код по МКБ 10 _________________________________________________________________

Профиль, группа ВМП, наименование вида ВМП, метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП

____________________________________________________________________ _________

Направляется в МУ (указать) _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Специалист _____________ подпись

М.П. учреждения