Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 21.11.2018 N 277

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении сервитута
в отношении свободных от прав третьих лиц
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена"

В Комитет по управлению имуществом и

землепользованию Администрации г. Улан-Удэ

Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении свободного от прав третьих лиц земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

действуя на основании ____________________________________________________

от имени ________________________________________________________________,

паспортные данные заявителя: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

(серия и номер паспорта, кем, когда выдан)

адрес: __________________________________________________________________,

(место нахождения физического или юридического лица)

идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________,

(в случае обращения гражданина в качестве индивидуального предпринимателя)

дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе

"__" __________ 20__ г.,

основной государственный регистрационный номер юридического лица

____________________________________________________________________ ____,

(в случае обращения юридического лица)

дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе

"__" __________ 20__ г.,

N контактного телефона (факса): __________________________________________,

прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении:

- земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, с кадастровым номером - _______________________________________________________________;

- части земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, имеющего учетный номер - _____________________________________________________;

- части земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, площадью

_______________ для целей ________________________________________________ на срок _______________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

Даю согласие на обработку своих персональных данных ______________________.

(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Срок действия соглашения - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

"__" __________________	______________	___________________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись специалиста, принимавшего заявление)