Приложение. Заявление о предоставлении информации о принадлежности объектов электросетевого хозяйства

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о принадлежности объектов
электросетевого хозяйства"

Форма

Заявление

От _________________________________________________________________________ _______

(реквизиты заявителя: для юридических лиц - наименование организации, место нахождения; должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; контактные телефоны;

____________________________________________________________________ _____________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, место жительства, контактный телефон) в лице представителя (в случае представительства)

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО представителя), действующего на основании

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов)

____________________________________________________________________ ______________

контактный телефон

Заявление о предоставлении информации о принадлежности объектов электросетевого хозяйства

Прошу предоставить информацию о принадлежности объектов электросетевого хозяйства, находящихся по адресу:

___________________________________________________________________

Приложение:

- копия доверенности (в случае представительства) на ______ л.

Способ получения результата муниципальной услуги __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

"_____" ____________ 20___г. _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

(МП для юридических лиц)