Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 28.12.2018 N 766

Приложение N 3
к Порядку выдачи направлений
для временного помещения детей,
имеющих законных представителей,
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

на бланке

(с указанием исходящего номера и даты)

Ходатайство о выдаче направления для временного помещения детей, имеющих законных представителей, в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
__________________________________________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)

просит выдать направление для временного помещения в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, несовершеннолетнему(-ей):

____________________________________________________________________ _______________,

(указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего, дату и место его рождения)

обучающемуся(-ей) _________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, класс)

Адрес места жительства и места пребывания несовершеннолетнего(-ей)

____________________________________________________________________ _______________

Законные представители несовершеннолетнего(-ей) не могут самостоятельно исполнять свои обязанности в отношении ребенка

____________________________________________________________________ _______________

(указать причину, по которой законный представитель не может самостоятельно исполнять свои обязанности в отношении ребенка)

на срок _________________________________________________________________________ ___

Заключение органа опеки и попечительства о необходимости временного направления несовершеннолетнего(-ей), имеющего законных представителей, в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(заключение готовится органом опеки и попечительства на основе анализа всех имеющихся документов и должно содержать полную, объективную информацию о необходимости временного направления ребенка, имеющего законного представителя, в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, примерный план мероприятий органа опеки и попечительства по возвращению ребенка в семью законного представителя)

Сведения о законных представителях	Мать (опекун, попечитель, приемный родитель)	Отец (опекун, попечитель, приемный родитель)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата и место рождения
Адрес места жительства и места пребывания
Контактные телефоны

Перечень документов, прилагаемых к ходатайству:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

Руководитель органа опеки и попечительства _________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)