Приложение. Заявление о предоставлении сведений о теплоснабжающих, теплосетевых организациях, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение)

Приложение
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений о теплоснабжающей, теплосетевой
организации, к объектам которым необходимо осуществить
технологическое присоединение (подключение)"

Форма-заявление

От _____________________________________________

(реквизиты заявителя: для юридических лиц -

наименование организации, место нахождения; должность,

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя;

контактные телефоны;

________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя, место жительства, контактный телефон) в лице

представителя (в случае представительства)

________________________________________________

(ФИО представителя), действующего на основании

________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия

представителя, с указанием реквизитов)

________________________________________________

контактный телефон

Заявление о предоставлении сведений о теплоснабжающих, теплосетевых организациях, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение)

Прошу предоставить сведения о теплоснабжающей или теплосетевой организации, в которую необходимо обратиться с целью заключения договора на подключение объекта, расположенного (планируемого к строительству) по адресу: _________________________________________________.

Приложение:

- копия доверенности (в случае представительства) на ______ л.

Способ получения результата муниципальной услуги _____________________

___________________________________________________________________

"_____" ____________ 20___г.	_____________________________________
	(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

(МП для юридических лиц)