Приложение. Заявление о предоставлении сведений об организации водопроводно-канализационного хозяйства, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение)

Приложение
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление сведений
об организации водопроводно-канализационного хозяйства,
к объектам которым необходимо осуществить технологическое
присоединение (подключение)"

Форма-заявление

От _____________________________________________

(реквизиты заявителя: для юридических лиц -

наименование организации, место нахождения;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя; контактные телефоны;

________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя, место жительства, контактный телефон)

в лице представителя (в случае представительства)

________________________________________________

(ФИО представителя), действующего на основании

________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия

представителя, с указанием реквизитов)

________________________________________________

контактный телефон

Заявление о предоставлении сведений об организации водопроводно-канализационного хозяйства, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение)

Прошу предоставить сведения об организации водопроводно-канализационного хозяйства, в которую необходимо обратиться для заключения договора на подключение объекта, расположенного (планируемого к строительству) по адресу: _____________________________________________________.

Приложение:

- копия доверенности (в случае представительства) на ______ л.

Способ получения результата муниципальной услуги _________________

___________________________________________________________________

"_____" ____________ 20___г.	_____________________________________
	(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

(МП для юридических лиц)