Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 11.01.2019 N 7

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на территории г. Улан-Удэ,
аннулирование такого разрешения"

Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N
Дата
Наименование предприятия, или ФИО для физического лица
Юридический адрес, телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН организации
ОГРН организации
Сведения о рекламораспространителе (заполняется рекламораспространителем) Сведения о рекламной конструкции
Адрес установки:
Содержание рекламы:
Собственник имущества:
Срок размещения: (на период действия договора с собственником)
Изготовитель:
Тип конструкции		Параметры конструкции
Отдельно стоящая щитовая конструкция		Количество сторон
Рекламная конструкция на ограждении		Технологическая характеристика
Указатель с рекламной информацией		Не применяется
Электронный экран		Внешний подсвет
Афишный стенд/рекламная тумба/пилларс		Внутренний подсвет
Стела		Технологически сложная
Медиафасад		Размеры информационного поля
Крышная установка		Ширина (м)
Настенное панно		Высота (м)
Кронштейн на здании		Площадь (м2)
Прочее		Дополнительная информация

К заявлению прилагаются:

1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) либо личность представителя заявителя;

2) Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (заявителей);

3) Фотомонтаж рекламной конструкции с указанием способа её установки;

4) Эскиз средства наружной рекламы с указанием размеров;

5) Карта схема предполагаемого места распространения наружной рекламы с привязкой к ближайшему капитальному сооружению;

6) а. Протокол общего собрания собственников помещений (при использовании имущества в многоквартирном доме),

б. Письменное согласие собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества (приложение 1).

Представитель организации:
		(Ф.И.О. полностью)		подпись		м.п.

Согласие на обработку персональных данных. Я ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись) _

В целях получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции даю Согласие Комитету по архитектуре и градостроительству на обработку моих персональных данных, а именно: ФИО, пол/возраст, дата и место рождения, паспортные данные, номер телефона (домашний/мобильный). Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Способ получения результата предоставления услуги:		1. лично; 2. в электронной форме; 3. в ГБУ "МФЦ РБ"
		нужное подчеркнуть

телефон, адрес электронной почты: