Приложение

Приложение
к приказу Республиканской службы
государственного строительного надзора
от 15 января 2019 г. N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Республиканской службой
государственного строительного и жилищного надзора
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами

В Республиканскую службу государственного

строительного и жилищного надзора

Заявление
переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами <*1>)

____________________________________________________________________ ________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с (изменениями наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность) - указать нужное

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

____________________________________________________________________ _______________

Место нахождения/место жительства соискателя лицензии

____________________________________________________________________ ________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица/ индивидуального предпринимателя (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _______________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________ _______________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий Республики Бурятия о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Бурятия, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии и раскрыта информация в соответствии с требованиями, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации <*>

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(информация о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации)

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

настоящим заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме;

- информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении ________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ___________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: __________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

___________

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения:"___"_______________ 20__ г.

_________________________ должностного лица соискателя лицензии)

___________________ (подпись)

__________________________________ (ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

<*1> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

<*> Раздел заполняется в случае, если до 1 мая 2015 года на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии соискателем лицензии осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами.