Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных (для лиц, замещающих должности муниципальной службы)

Приложение N 11
к Распоряжению Администрации г. Улан-Удэ
от 27.12.2018 N 1059-р

Типовая форма

Руководителю ______________________________

___________________________________________

___________________________________________

(указать структурное подразделение

Администрации г. Улан-Удэ, фамилию, инициалы)

от _________________________________________

___________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных (для лиц, замещающих должности муниципальной службы)

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) муниципального служащего)

паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан ______________________________________

_______________________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.,

адрес регистрации: ____________________________________________________________,

адрес фактического проживания: ________________________________________________,

с целью исполнения определенных сторонами условий трудового договора даю

согласие _____________________________________________________________________,

(наименование структурного подразделения Администрации города Улан-Удэ)

расположенному по адресу: г. Улан-Удэ, __________________________________________,

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств нижеследующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения об изменении фамилии; фотография; число, месяц, год и место рождения; гражданство, сведения об изменении гражданства; сведения об образовании, реквизиты дипломов, профессия (специальность); сведения о послевузовском профессиональном образовании и ученой степени; знание иностранного языка; сведения о присвоении классного чина, воинского или специального звания; сведения о наличии судимости, когда и за что, факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям; сведения о допуске к государственной тайне; трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы; сведения о государственных наградах; сведения о близких родственниках; сведения о близких родственниках, проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства за границу; сведения о пребывании за границей, когда, где и с какой целью; отношение к воинской обязанности и воинское звание; домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона; данные паспорта; наличие заграничного паспорта; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; идентификационный номер налогоплательщика; сведения о состоянии здоровья; сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера; сведения из единых реестров юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Настоящее согласие действует в течение всего срока действия трудового договора. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"		"		20		г.	Фамилия, инициалы
										(личная подпись)

Зарегистрировано в журнале учета документов о согласии на обработку персональных данных

"__" __________ 20__ г. N ________