Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных (для лиц, не замещающих должности муниципальной службы)

Приложение N 12
к Распоряжению Администрации г. Улан-Удэ
от 27.12.2018 N 1059-р

Типовая форма

Руководителю ______________________

___________________________________

___________________________________

(указать структурное подразделение

Администрации г. Улан-Удэ, фамилию,

инициалы)

от ________________________________

___________________________________

Согласие
на обработку персональных данных (для лиц, не замещающих должности муниципальной службы)

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан _________________________________________

__________________________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.,

адрес регистрации: ________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: ____________________________________________________,

с целью исполнения определенных сторонами условий трудового договора даю

согласие _________________________________________________________________________ ,

(наименование структурного подразделения Администрации города Улан-Удэ)

расположенному по адресу: г. Улан-Удэ, ______________________________________________,

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств нижеследующих персональных данных: данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность; фотография, сведения о трудовом стаже, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы; страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования; идентификационный номер налогоплательщика; сведения о воинском учете - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу; сведения об образовании и (или) о квалификации или наличии специальных знаний.

Настоящее согласие действует в течение всего срока действия трудового договора. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"		"		20		г.	Фамилия, инициалы
										(личная подпись)

Зарегистрировано в журнале учета документов о согласии на обработку персональных данных

"__" __________ 20__ г. N ________