Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Бурятия
от 04.03.2019 N 141-ОД

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению информации
об организации высокотехнологичной медицинской
помощи и направлению граждан на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Форма заключения учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего предварительный
отбор граждан, нуждающихся в ВМП,
С заключением профильного специалиста

Наименование учреждения здравоохранения
Республики Бурятия, осуществляющего предварительный
отбор граждан, нуждающихся в ВМП

Заключение

Гражданин _________________________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ____

Клинический диагноз ________________________________________________________________

Код по МКБ 10 _____________________________________________________________________

Профиль, группа ВМП, наименование вида ВМП, метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП

____________________________________________________________________ ________________

Направляется в МУ (указать) __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

Специалист _________ подпись

М.П. учреждения