Приложение 2. Направление в медицинские организации негосударственной формы собственности

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 января 2016 г. N 163

Направление
(утв. приказом министерства здравоохранения от 19 января 2016 г. N 163)

Штамп направляющего ЛПУ

____________________________________________________________________ _______

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся,

2 - работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность ________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

______________________________________ МКБ 10 _____________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

______________________________________________________________ МКБ 10

10. Жалобы ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Объективные данные:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

________________________________________________