Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 18 марта 2016 г. N 609

Акт
выявления предполагаемого Самовольного объекта на территории города

от "____"__________________ года N ________

Рабочая группа МКУ "УМС" в составе:

Должность	И.О. Фамилия
		председатель
		секретарь
		член
Должностное лицо УАТК		член

"___" _________ 20 __ года при обследовании территории города выявила следующий предполагаемый самовольный объект:

Адрес места размещения объекта
Тип объекта
Специализация
Занимаемая площадь
Организатор деятельности объекта
Наличие места в схеме размещения нестационарных торговых объектов (номер в схеме)
Правовые основания размещения объекта

К акту прилагаются:

N п/п	Документы	Кол-во листов
1	Схема размещения предполагаемого самовольного объекта
2	Фотография предполагаемого самовольного объекта

Должностное лицо	____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)	_____________________ (должность)
Должностное лицо	____________________ (подпись)	____________________ (Ф.И.О.)	_____________________ (должность)
Должностное лицо	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)	____________________ (должность)