Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области от 3 марта 2016 г. N 676/24-о "Алгоритм организации и проведения первичных мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на инфекционные болезни, вызывающие чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 10. Форма учета лиц, контактных с больным
Приложение 10. Форма учета лиц, контактных с больным
Приложение 10
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 3 марта 2016 г. N 676/24-о
Форма
учета лиц, контактных с больным
По случаю подозрения на: ______________________________
Больной/ая: ______________________________
МО: ____________________ Отделение, палата, кабинет ____________________
Домашний очаг (адрес): ______________________________
|
N |
ФИО |
Возраст, год рождения |
Место жительства (постоянное в данной местности, номер телефона) |
Место работы (название предприятия, учреждения, адрес, номер телефона) |
Путь следования (вид транспорта) |
Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта) |
Наличие прививок (в зависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись лица, составившего список (ФИО, занимаемая должность) ____________________
Дата __________ и час составления списка __________