Приложение N 1

Приложение N 1
к Дополнительному соглашению N 3
от 17 марта 2016

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю
(реестр внешних услуг)
_____________________________________________
(наименование СМО)
за__________________месяц 20__ г.

N п/п	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выбор/замене СМО	Основание прикрепления (заявление / адрес / списки МО-Фондодержателя)	Код и Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги **	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)
1	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

* - Формируется в электронном виде

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"