Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о наградах
Балахнинского муниципального района

Наградной лист

_____________________________________
(вид награды)
_____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (для организаций - официальное наименование)

____________________________________________________________________ ____________

2. Должность и место работы (для организаций - место нахождения, контактные телефоны, а также фамилия, имя, отчество и должность руководителя) ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

3. Дата рождения (для организаций - дата образования) ________________________________

4. Какими наградами награжден, какие звания и степени присвоены, даты награждений и присвоений наград и званий _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

5 <*>. Стаж работы общий ________________ в отрасли __________________ в коллективе

6 <*>. Трудовая и (или) общественная деятельность (за последние десять лет):

Месяц и год		Должность	Наименование организации
поступления	ухода

Сведения пункта 6 соответствуют данным трудовой книжки, иным документам, подтверждающим трудовую и (или) общественную деятельность.

М.П.

____________________________________________________________________ _______

(подпись, фамилия, инициалы лица, ответственного за ведение кадрового учета в организации)

7. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению (для организаций - основные направления и сведения о результатах деятельности за последние 5 лет)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

________________________ ______ ____________________ _______________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________

(дата)

<*> Пункты, помеченные звездочкой, для представленных к награждению организаций не заполняются.