Приложение

Главе Администрации города Сарова

__________________________________

Для физического лица:

от ________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________

место жительства

__________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

_________________________________

наименование юридического лица

_________________________________

место нахождения

_________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к __________________________________________________________

с заявлением о _______________________________________________________________

"__" ________ 20__ года ______________________________ (указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ___________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________ ___________

___________________ (подпись заявителя)

___________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.