Приложение

Приложение
к приказу региональной службы
по тарифам Нижегородской области
от 28 апреля 2016 г. N 80/од

Приложение 1
к административному регламенту

Руководителю
региональной службы по тарифам
Нижегородской области
__________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
об урегулировании спора
(в редакции приказа региональной службы по тарифам Нижегородской области от 28 апреля 2016 г. N 80/од)

Прошу Вас рассмотреть спор между _________________ (наименование и место нахождения заявителя) и ___________________ (наименование и место нахождения респондента), связанный с применением платы за технологическое присоединение к территориальным распределительным электрическим сетям (и (или) стандартизированных тарифных ставок), установленной решением региональной службы по тарифам Нижегородской области от _________ N ____.

Требования заявителя к респонденту и обстоятельства, являющиеся основанием для указанных требований: ______________________________________________________________.

Приложения:

- доверенность на представление интересов заявителя (если заявление подписывается представителем заявителя);

- подтверждающие документы.

Руководитель

подпись

(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон исполнителя".