Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 25 июля 2016 г. N 2195

В администрацию города Нижнего Новгорода
От: ____________________________________
(наименование застройщика)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
____________________________________________________
полное наименование организации - для юридических лиц),
_____________________________________________________
его почтовый индекс и адрес, адрес электронной почты)

Заявление
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства; линейного объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта; завершенного работами по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагивались конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта

____________________________________________________________________ _______________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

____________________________________________________________________ _______________,

расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______________

(адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным

____________________________________________________________________ _______________

реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: _______________________.

____________________________________________________________________ ________________

строительный адрес: _________________________________________________________________.

При этом сообщаю следующие сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем -всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
назначение
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
назначение
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
назначение
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания	класс
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВтч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Дополнительно сообщаю:

Сведения о земельном участке:

(ОКАТО, кадастровый номер, условный номер, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Сведения о градостроительном плане земельного участка (или в случае строительства, реконструкции линейного объекта, проекте планировки территории и проекте межевания территории):

(Номер документа, дата документа, наименование органа выдавшего документ, номер акта об утверждении документа, дата акта об утверждении документа)

Сведения о разрешении на строительство:

(Номер документа, дата документа)

Сведения о заключении органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора):

(Наименование территориального органа, выдавшего заключение, номер заключения, дата выдачи)

Сведения о кадастровом инженере, выполнившего технический план:

фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего: номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

Приложение: пакет документов на ______ листах

(должность подписывающего лица)		(подпись) М.П.		(расшифровка подписи)

"_____" _____________________________ 20 ___ г.

Исполнитель: ___________________________________________

Конт. тел.: ______________________________________________