Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 31 августа 2016 г. N 594

"Приложение
к Порядку лимитирования потребления
энергоресурсов государственными
(муниципальными) учреждениями
Нижегородской области

Форма 18 ТЭР Энергосервисный договор (контракт)

Лимиты
на ______________ год потребности в финансовых средствах на покупку ___________________________________
(наименование энергоресурса)
для учреждений, финансируемых из средств местного/областного бюджета, находящихся в ведении
______________________________________________________________,
(муниципальный район (городской округ), орган исполнительной власти) заключивших энергосервисные договоры (контракты)

Данные энергосервисного договора (контракта)
Заказчик	Исполнитель	N договора (контракта)	Дата	Период реализации
1	2	3	4	5
				с __________ 20 + по _________ 20 +

Наименование отрасли (заполняется органами местного самоуправления)

Наименование учреждения, объект, адрес

Наименование энергоресурса на момент заключения энергосервисного договора (контракта)

Наименование ресурса с учетом перехода по условиям энергосервисного договора (контракта)

Фактическое значение энергересурса за 20+. год, предшествующий году заключения энергосервисного договора (контракта)

Планируемый объем энергоресурса и финансовых средств по годам на период действия энергосервисного договора (контракта) (заполняется по всем годам договора (контракта))

Электроэнергия

Тепловая энергия

20+ год

20+ год

20+ год

тыс. кВт.ч

Тариф

Сумма, тыс. руб

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

тыс. кВт.ч

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

тыс. кВт.ч

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

тыс. кВт.ч

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

ВН

ТЭН-1

СН1

СН2

ТЭН-2

НН

Руководитель _________________ / __________________ / тел. ____________

подпись Ф.И.О

Исполнитель __________________ / __________________ / тел. ____________

подпись Ф.И.О.".