Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку применения способов оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи
в редакции Дополнительного соглашения N 7 от 1 июня 2016 г. к
Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского
страхования на территории Нижегородской области
на 2016 год от 30 декабря 2015 г.

Протокол
согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования на ___________________ 20 ____ года (месяц, квартал)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование медицинской организации Фондодержателя)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем			Половозрастной коэффициент		Подушевой норматив финансирования (руб. коп)	Сумма подушевого финансирования на квартал с учетом КДинт (руб. коп)	в том числе сумма на месяц (руб. коп.):
Категория граждан	Абсолют (чел.)						(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0 - 1 год
1 - 4 года
5-17 лет
18-59 лет		X		X
18-54 года	X		X
60 лет и старше		X		X
55 лет и старше	X		X
Итого

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива КДинт - ___________

Руководитель СМО	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.

Руководитель Фондодержателя	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)