Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай) в редакции
Дополнительного соглашения N 7 от 01 июня 2016 г. к
Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского
страхования на территории Нижегородской области
на 2016 год от 30 декабря 2015 г.

Акт N ___
окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем
за _________________ 20___ г. (месяц)

СМО ___________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация _________________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за ____________ 20 __ г.

(месяц)

составила ___________ рублей ______ копеек. (______________________________

____________________________________________________________________ ___).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ____________ 20 __ г.

составила _____________ рублей ______копеек (_____________________________

____________________________________________________________________ ___).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________ рублей ___ копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (______________________________________________________________),

(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО - Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам)* составляет _____ рублей ____ копеек

(___________________________________________________________________ ___),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы____________ рублей _______копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (________________________

____________________________________________________________________ ______________)

(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Доплата по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями

за _______________ составила ____________ рублей _______копеек;

(отчетный период)

Результат окончательного расчета за ________________________ 20 __ г.

(месяц)

___________ рублей _________ копеек

(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО - Фондодержателю ____ рублей __ копеек

(___________________________ ______________________________________________________)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО - Фондодержателя в _____________________ 20__ года

(следующий месяц)

________ рублей ____ копеек (________________________________________________________).

(сумма прописью)

*- указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО - Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 41 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.

Руководитель СМО	________________________/	___________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Главный бухгалтер СМО	________________________/	___________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "_____" _______________ 20___ г.