Приложение 6. Направление на исследование образцов сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 августа 2016 г. N 2463

Направление
на исследование образцов сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию N ___ в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

от ________________________________ адрес ____________________________________

Ф.И.О. главного врача _________________________________________________________

телефон главного врача ________________________________________________________

Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор крови на ВИЧ-референс _______________

____________________________________________________________________ __________

Таблица N 17

N/N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	пол	Дата рождения (число, месяц, год)	гражданство	Домашний адрес	Код контингента	Дата забора крови	Результат

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал __________________________

Дата ________________________________

Принято ГБУЗ НО "НОЦ СПИД",

дата ________________________________