Приложение N 3. Форма отчета по результатам телефонного опроса застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них

Приложение N 3
к Регламенту информационного
взаимодействия участников при
организации прохождения
застрахованными лицами
профилактических мероприятий

Форма отчета
по результатам телефонного опроса застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них

Реестровый номер МО (в соответствии с Приложением N 9, столбцом N 6 ПЭОД)	Наименование МО (в соответствии с Приложением N 9, столбцом N 8 ПЭОД)	Количество застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения	Причины, по которым граждане не прошли диспансеризацию		Количество застрахованных, планирующих в следующем квартале прохождение диспансеризации
			Причина	Количество граждан, не прошедших диспансеризацию
			1. Не знали о возможности пройти диспансеризацию в прошедшем квартале в поликлинике по месту обслуживания, не знали объем осмотров и исследований, который выполняется в рамках 1 этапа диспансеризации, не знакомы с целью диспансеризации
			В случае информированности о возможности прохождения диспансеризации, отказались от нее, т.к.
			1. считают себя абсолютно здоровыми, не считают прохождение диспансеризации нужным для себя
			2. полностью информированы об имеющихся хронических заболеваниях, информированы о методах профилактики, регулярно проводят лечение, назначенное врачом
			3. низкий уровень организации проведения диспансеризации в медицинской организации (неудобный график работы медицинской организации, необходим многократный поход в поликлинику для проведения анализов и исследований, не выделен отдельный прием для лиц, проходящих диспансеризацию)
			4. препятствия к прохождению диспансеризации со стороны работодателя
			5. другие причины