Приложение 3. Отчет об использовании бланков медицинских свидетельств о смерти (перинатальной смерти)

Приложение 3

Отчет
об использовании бланков медицинских свидетельств о смерти (перинатальной смерти)
(нужное подчеркнуть)

Дата _________________

____________________________________________________________________ _______

наименование организации

Количество бланков медицинских свидетельств о смерти
N п/п	Отчетный период	Кол-во полученных бланков свидетельств в МИАЦ (указать диапазоны номеров)	Кол-во выданных бланков свидетельств	Кол-во бланков свидетельств в наличии в медицинской организации	Кол-во бланков свидетельств испорченных, утерянных, похищенных (указать номера)	Кол-во выданных дубликатов
1	2	3	4	5	6	7

_______________________	_______________________	_______________________
руководитель организации	подпись	Ф.И.О.
_______________________	_______________________	_______________________
гл. бухгалтер организации	подпись	Ф.И.О.

Дата

Печать

ответственный специалист за составление отчета _______________________

Ф.И.О.

_______________________

телефон

Примечание: отчет составляется отдельно по медицинским свидетельствам о смерти и перинатальной смерти ежеквартально нарастающим итогом в электронном виде (в системе Exsel#) с последующим представлением на бумажном носителе.

Форму отчета не менять, ячейки не объединять. Гр. 3 равна сумме гр. с 4 по 7. Гр. 6 не равна гр. 7. Гр. 6 и 7 выделены отдельно и не суммируются с гр. 4.