Приложение

Приложение 8
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 августа 2016 г. N 2463

Штамп медицинской организации

Опросный лист
пациента с положительным результатом исследования материала на ВИЧ-инфекцию в иммунном блоте

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место регистрации ______________________________________________________

7. Место работы или учебы _________________________________________________

8. Должность (класс, курс) _________________________________________________

9. Семейное положение ____________________________________________________

10. Сведения о детях пациента (до 18 лет):

Ф.И.О.	Пол		Адрес	ВИЧ-статус на момент эпидрасследования

11. Сообщение о результате иммунного блота получено /_______/________/______/

12. Код обследования больного __________, причина обследования _____________

13. Место забора крови ____________________________________________________

14. Сведения об обследованиях пациента на ВИЧ-инфекцию ранее, когда, с каким результатом (со слов)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

15. Являлся ли пациент реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

16. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось забор крови, органов и т.п.

17. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за последние 5 лет: Да Нет

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

18. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит B, C и др.), туберкулеза или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет

Дата	Диагноз

19. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет

Ф.И.О.	Адрес

20. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет

Ф.И.О.	Адрес, тел.

21. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет

Ф.И.О.	Адрес, тел.

22. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Сроки ___ Вид наркотика ___

Ф.И.О.	Адрес, тел.

23. Вероятный путь заражения _______________________________________________

Вероятные сроки заражения _________________________________________________

Дата заполнения __________ "__________" _________ г.

Ф.И.О. специалиста, проводившего опрос _____________________________________

Подпись специалиста, проводившего опрос ___________________________________

Медицинская организация, где проводился опрос ______________________________

ЭПИДАНАМНЕЗ

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________

Перенесенные заболевания _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

гепатит B ______________, гепатит C _________________, туберкулез _____________,

ИППП ____________________________________________________________________,

хронические заболевания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

оперативные вмешательства ________________________________________________,

травмы ___________________________________________________________________,

госпитализации ____________________________________________________________,

обращение к стоматологу ___________________________________________________.

Семейное положение _______________________________________________________.

Гемотрансфузионный анамнез (был ли донором крови или других биологических жидкостей, осуществлялись ли манипуляции, связанные с трансплантацией органов, ЭКО, переливание крови и ее компонентов)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Наркотический анамнез: был ли прием психоактивных препаратов, _________________

____________________________________________________________________ _______

Информированность о ВИЧ ___________________________________________________

Беседа о путях передачи ____________________________________________________

Обследование ранее на АТ/ВИЧ ______________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. специалиста, проводившего опрос, ______________ Подпись ____________