Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 22 декабря 2016 г. N 883

"Приложение
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки гражданам,
пострадавшим от действий (бездействия)
застройщиков, привлекающих денежные
средства граждан для строительства
многоквартирных домов, на территории
Нижегородской области

В министерство строительства

Нижегородской области

от _______________________________

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт __________________________

_________________________________

_________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

зарегистрированного по адресу:

_____________________________

_____________________________

тел. _____________________________

Заявление
о предоставлении меры государственной поддержки в виде денежной компенсации

В соответствии с ч. 1, п. ___ ч. 3 ст. 4 Закона Нижегородской области от 1 октября 2015 года N 144-З "О мерах государственной поддержки граждан, пострадавших от действий (бездействия) застройщиков, привлекающих денежные средства граждан для строительства многоквартирных домов, и некоммерческих организаций, созданных лицами, пострадавшими от действий (бездействия) таких застройщиков, на территории Нижегородской области" прошу предоставить мне меру государственной поддержки в виде денежной компенсации в размере ________________ руб. (___________________________________________________

__________________________________ рублей ________________________ копеек),

вложенных по договору ___________________________________________________

______________________________________ от "__"________ ____ года N _______,

заключенному с _________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"___" _____________ ______ г.

_____________ /____________/ (подпись) (расшифровка)

".