Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации г. Сарова
от 27 декабря 2016 г. N 4124

"Приложение N 5
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного самоуправления
"Прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, выдача заключения
о возможности (невозможности) быть
опекунами (попечителями) несовершеннолетних, назначение
опекунами (попечителями) над несовершеннолетними"

Главе Администрации города Сарова
_______________________________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________
место жительства
_______________________________________
номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к _____________________________________________________

с заявлением о _________________________________________________________

"______" ___________20_____ года ________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ___

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействия) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________ ___

___________________________________ (подпись заявителя)

________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "____" ______________20____ г."