Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность за плату,
аренду либо в безвозмездное пользование
без проведения торгов, а также на
праве постоянного (бессрочного) пользования"

В Комитет по управлению городским
имуществом и земельными ресурсами
администрации города Нижнего Новгорода

Заявление

От _________________________________________________________________________ ___

(полное наименование, организационно-правовая форма)

__________________________________________________________________ (далее заявитель).

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц:

____________________________________________________________________ ___________

Юридический адрес: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Почтовый (фактический) адрес: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

ИНН _________________________________________________________________________ _

(за исключением случаев, если заявитель - иностранное юридическое лицо)

Телефон: ___________________________________, факс: _____________________________

Электронная почта: ______________________________________________________________

Адрес (место жительства) заявителя(ей): ___________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ ___________

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) ______________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий __________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ___________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве безвозмездного пользования земельный участок, находящийся в муниципальной собственности, площадью _________________ кв. м, кадастровый номер ______________________________ (далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве _________________________________, на срок ______________________________ для ____________________________________________________ (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке (Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки):

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________________

____________________________________________________________________ ________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ________

удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления земельного участка

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

1.4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в Собственности (либо в пользовании) иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ ___________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель:
	(должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О. физического лица)		(подпись)
"____" ______________ 20__ г.
М.П.