Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка на праве постоянного (бессрочного) пользования

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность за плату,
аренду либо в безвозмездное пользование
без проведения торгов, а также на
праве постоянного (бессрочного) пользования"

В Комитет по управлению городским
имуществом и земельными ресурсами
администрации города Нижнего Новгорода

Заявление

От _________________________________________________________________________ ____

(полное наименование, организационно-правовая форма)

__________________________________________________________________ (далее заявитель).

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц: ___________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Почтовый (фактический) адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

ИНН _________________________________________________________________________ ____

(за исключением случаев, если заявитель - иностранное юридическое лицо)

Телефон: ___________________________________, факс: _______________________________

Электронная почта: ________________________________________________________________

Адрес (место жительства) заявителя(ей): _____________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ _____________

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) ________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий _____________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ _____________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве постоянного (бессрочного) пользования земельный участок, находящийся в муниципальной собственности, площадью __________ кв. м, кадастровый номер ______________________ (далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве _________________________________, для ________________________________________________________________ (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке (Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки):

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Основание предоставления земельного участка

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

1.3. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в Собственности (либо пользовании) иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ ____________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель:
	(должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О. физического лица)		(подпись)
"____" ______________ 20__ г.
М.П.