Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность за плату,
аренду либо в безвозмездное пользование
без проведения торгов, а также на
праве постоянного (бессрочного) пользования"

В Комитет по управлению городским
имуществом и земельными ресурсами
администрации города Нижнего Новгорода

Заявление

От ________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование

____________________________________________________________________ _______

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________ (далее заявитель).

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц:

____________________________________________________________________ ________

Юридический адрес:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

ИНН ________________________________________________________________________

(за исключением случаев, если заявитель - иностранное юридическое лицо)

Телефон: ___________________________________, факс: __________________________

Электронная почта: ___________________________________________________________

Адрес (место жительства) заявителя (ей): ________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ ________

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) ___________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий _______________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве ________________________________ земельный участок, находящийся в муниципальной собственности, площадью _______________________ кв. м, кадастровый номер ___________________________ (далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве _____________________________________, на срок ______________________________________

для _________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка).

Основание для предоставления земельного участка без проведения торгов ___________

1. Сведения о земельном участке (Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки):

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _____

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _____

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________________

____________________________________________________________________ ______

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ______

удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

1.4. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

нужд _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

1.5. Реквизиты решения об утверждении документа территориального _____________

планирования и (или) проекта планировки территории ____________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

1.6. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов (кадастровый номер объекта, помещений в нем)	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости (заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости)

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ _______

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель:
	(должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О. физического лица)		(подпись)
"____" ______________ 20__ г.
М.П.