Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 3 февраля 2017 г. N 46

"Приложение 18
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим государственные
должности и должности государственной
гражданской службы Нижегородской области,
а также иных доплат к пенсии

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области по
дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
_______________________________________
Домашний адрес _______________________________________
______________________________________,
телефон _______________________________________
Дата рождения _______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и иных доплатах к пенсии" прошу назначить мне доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности. Страховую пенсию по инвалидности получаю в ____________________________________________________________________________________ (наименование учреждения Пенсионного фонда РФ) с _______________________________________ по ________________________________________. (дата первоначального назначения страховой пенсии) При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в министерство социальной политики Нижегородской области. Доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности прошу перечислять в ____________________________________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения) филиал N _______________________________ на л/с ______________________________________ на имя _____________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"_____"_________________20___г.

__________________________ (подпись заявителя)

Приложение 19
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим государственные
должности и должности государственной
гражданской службы Нижегородской области,
а также иных доплат к пенсии

В комиссию Законодательного Собрания и
Правительства Нижегородской области по
дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан

Представление
о назначении доплаты к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности

"_____" _______________ 20 ___ г.

N ______________

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и иных доплатах к пенсии" прошу назначить доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности к страховой пенсии по инвалидности ___________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) замещавшему государственную должность, должность государственной гражданской службы ___________________________________________________________________________________ в _________________________________________________________________________________. (наименование органа государственной власти) Стаж государственной службы составляет ________ лет. К представлению прилагаются: 1. Заявление о назначении доплаты к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности. 2. Справка о периодах государственной службы, учитываемых при исчислении стажа государственной службы. 3. Подлинники документов (трудовая книжка, военный билет) и другие документы, подтверждающие стаж, дающий право на доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности, и их копии. 4. Копия приказа (распоряжения) об увольнении из органа государственной власти. 5. Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности I группы. 6. Справка учреждения Пенсионного фонда РФ о размере страховой пенсии по инвалидности. 7. Реквизиты банковского счета в кредитном учреждении. 8. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, его возраст и место жительства. 9. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя.

____________________________ (наименование должности руководителя)

м.п. _________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 20
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим государственные
должности и должности государственной
гражданской службы Нижегородской области,
а также иных доплат к пенсии

Справка
о периодах замещения государственных должностей и должностей государственной гражданской службы Нижегородской области, других периодов службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы для назначения доплаты к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности

__________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) замещавшего должность при выходе на пенсию ________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (должность заявителя)

N п/п	Замещаемая должность, наименование организации	Принят	Уволен	Стаж
	Всего:

Руководитель кадровой службы органа государственной власти

м.п. _______________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 21
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также
иных доплат к пенсии

Комиссия
Законодательного Собрания и Правительства Нижегородской области по дополнительному пенсионному обеспечению отдельных категорий граждан

Решение
о назначении доплаты к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности
от "____"_______________ 20___ г. N _____

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и иных доплатах к пенсии" назначить с ______________ доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности (число, месяц, год) ___________________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) Стаж государственной службы составляет ___________ лет. Назначить доплату к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности в сумме ________ руб. ________ коп. с ___________ по ________________. (число, месяц, год) (число, месяц, год) Сопредседатель Комиссии _____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "____"________________ 20 ___ г. м.п.

Приложение 22
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также
иных доплат к пенсии

Комиссия
Законодательного Собрания и Правительства Нижегородской области по дополнительному пенсионному обеспечению отдельных категорий граждан

_________________________________
(фамилия, инициалы)
_________________________________
(адрес)

Уведомление
о назначении доплаты к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности

Уважаемый (ая) ____________________________________________________________________! (имя, отчество) В соответствии с решением Комиссии от "____"____________ 20 ___ г. N _____ Вам назначена доплата к пенсии по случаю полной утраты трудоспособности в размере ____________ руб. ___________ коп. с ______________________ по _____________________. (число, месяц, год) (число, месяц, год) Стаж государственной службы составляет ___________ лет. Сопредседатель Комиссии _______________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "____"________________ 20 ___ г."