Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 2 марта 2017 г. N 535

Приложение N 2
к Положению о порядке формирования и использования
средств городского бюджета города Дзержинска на
организацию отдыха и оздоровления детей в виде возмещения
части расходов по приобретению путевок в загородные
детские оздоровительно-образовательные центры (лагеря)

В Уполномоченный орган
администрации города Дзержинска
по организации отдыха и оздоровления детей
гр. _________________________________
ф.и.о.
паспорт _____________ N _________________
выдан ________________________________
________________________________,
адрес проживания: ________________________________
________________________________
адрес регистрации: ________________________________
________________________________
телефон: ________________________________
эл. почта ________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный детский оздоровительно-образовательный центр (лагерь) на __________________ (месяц) 20____года.

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___________.__________.________________________

(число месяц год рождения)

Школа N __________ класс ____________ / Детский сад N ________.

С порядком предоставления путевки, основаниями отказа в предоставлении путевки ознакомлен(а). На получение информации о предоставлении (об отказе в предоставлении) путевки посредством телефонной связи, электронной почты согласен(на).

____________________________ подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

2. справка с места учёбы ребенка

3. копия паспорта заявителя

4. справка с места работы

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, уничтожение) всех вышеуказанных моих персональных данных и персональных данных моего ребенка с целью организации его отдыха. Срок действия согласия - 5 лет.

____________________________ подпись заявителя

"_____"______________ 20___г.

Заявление принято "_____"__________________ 20____г.

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление

В уполномоченный орган
администрации города Дзержинска по
организации отдыха и оздоровления детей
от ____________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
паспорт ___________ N _________________
выдан (дата выдачи) ___________________________________
(кем выдан) __________________________________,
место работы: __________________________________
должность: __________________________________
адрес проживания: __________________________________
__________________________________
телефон: __________________________________
эл. почта __________________________________

Заявление

Прошу возместить часть расходов по приобретению путевки в загородный детский оздоровительно-образовательный лагерь ____________________________________

(название лагеря)

на ________________ (месяц) 20____ года.

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________

Дата рождения ребенка ___________.__________.________________________

(число месяц год рождения)

Школа N __________ класс ____________ / Детский сад N ________.

Возмещение прошу перечислить на счет N _____________________________

С порядком предоставления отчетных документов, возмещения части стоимости путевки, основаниями отказа в предоставлении возмещения ознакомлен(а).

На получение информации о возмещении (об отказе от возмещения) посредством телефонной связи, электронной почты согласен(на).

____________________________ подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка __________________

2. справка с места учёбы ребенка ____________________________________

3. копия паспорта заявителя _________________________________________

4. копия сберегательной книжки / выписка из лицевого счета по вкладу

__________________________________________________________________

5. справка с места работы ___________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, уничтожение) всех вышеуказанных моих персональных данных и персональных данных моего ребенка с целью организации его отдыха. Срок действия согласия - 5 лет.

____________________________ подпись заявителя

"_____"______________ 20___г.

Заявление принято "_____"__________________ 20____г.

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление