Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 29.03.2017 N 61

"Приложение 4
к административному регламенту министерства
промышленности, торговли и предпринимательства
Нижегородской области по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о прекращении действия лицензии

"_____" _____________________ 20_____ года
(дата подачи заявления)

Организация:
	(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма)

Адрес электронный почты:

Местонахождение

юридического лица:

ИНН		/КПП
ОГРН:

Банковские реквизиты:

расчетный счет N
полное наименование банка

Прошу прекратить действие лицензии на:

розничную продажу алкогольной продукции

розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Регистрационный номер лицензии:
Номер бланка лицензии:
Дата выдачи лицензии:
Срок действия лицензии до:
Орган, выдавший лицензию:
Приложение: бланк лицензии на		листах.

Руководитель организации	___________________	_________________
	(Ф.И.О. полностью)	(подпись)
М.П. (при наличии)".