Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 29.03.2017 N 61

"Приложение 3
к административному регламенту министерства
промышленности, торговли и предпринимательства
Нижегородской области по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о переоформлении лицензии

"_____" ____________________ 20___ года
(дата подачи заявления)

Организация: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес электронной почты: _______________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ____________________________________________

ИНН ______________________________/КПП _______________________________________

ОГРН _________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на

розничную продажу алкогольной продукции

розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.

Срок действия лицензии до/по ___________________________________________________

в связи с: (нужные пункты отметить знаком - V, указав новые сведения)

реорганизацией юридического лица (за исключением реорганизации юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности) _________________________________________________________________

реорганизацией юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности

____________________________________________________________________ __________

изменением наименования юридического лица (без его реорганизации) ________________

____________________________________________________________________ __________

изменением местонахождения юридического лица __________________________________

утратой лицензии _______________________________________________________________

увеличением количества территориально-обособленных объектов по адресам

(с указанием вида продаж и типа объекта, КПП):

____________________________________________________________________ __________

исключением территориально-обособленных объектов по адресам: ____________________

____________________________________________________________________ __________

изменением других сведений ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Руководитель организации	___________________	_________________
	(Ф.И.О. полностью)	(подпись)
М.П. (при наличии)".