Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 29.03.2017 N 61

"Приложение 1
к административному регламенту министерства
промышленности, торговли и предпринимательства
Нижегородской области по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о выдаче лицензии

"____" ___________________ 20___ года
(дата подачи заявления)

Организация: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма)

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Местонахождение юридического лица: _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

ИНН _______________________________ /КПП ________________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

расчетный счет N _________________________________________________________

полное наименование банка ________________________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания по адресу(ам) <*>:

N	Адрес <****>	Тип предприятия <**> КПП <***>
1.

<*> При большем количестве подразделений их адреса указываются в приложении к заявлению.

<**> Универсам, магазин и т.д. либо ресторан, кафе, бар, закусочная и т.д.

<***> Указывается для каждого объекта.

<****> в случае розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на железнодорожном и водном транспорте общего пользования междугороднего и международного сообщения, а также на железнодорожном и водном транспорте, не относящемся к транспорту общего пользования, вместо места нахождения обособленного подразделения (адреса) указываются регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

Срок, на который испрашивается лицензия	____________________________
	(количество лет)

Руководитель организации	___________________	_________________
	(Ф.И.О. полностью)	(подпись)
М.П. (при наличии)".