Приложение 4. Карта-извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 4

Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 23 января 2017 г. N 80

Карта-извещение
о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N медицинской карты амбулаторного больного или медицинской карты стационарного больного __________

Пол:

М

Ж

Возраст: _______ Вес (кг): __________

Беременность

Срок беременности __ недель

Лечение:

амбулаторное

Нарушение функции печени

да

нет

стационарное

самолечение

не известно

Аллергия (указать, на что):

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 1, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

___/___/___

___/___/___

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 2, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

___/___/___

___/___/___

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (ЛП) N 3, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

___/___/___

___/___/___

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛП принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

Описание НР:

Дата начала НР: ___/___/___ Дата разрешения НР: ___/___/___

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?

да

нет

ЛС не отменялось

неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛП?

да

нет

ЛС повторно не назначалось

неприменимо

Предпринятые меры:

Отмена сопутствующего лечения

Без лечения

Лекарственная терапия

Отмена подозреваемого ЛП

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Снижение дозы подозреваемого ЛП

Другое, указать _________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход:

выздоровление без последствий

смерть

улучшение состояния

не известно

состояние без изменений

не применимо

выздоровление с последствиями (указать) _____________

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

врожденные аномалии

смерть

инвалидность/нетрудоспособность

угроза жизни

не применимо

госпитализация или ее продление

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Дата заполнения: "___" ________ 20__ г. Подпись: _____________________