Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 13 марта 2017 г. N 413/98-о "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области
от 13 марта 2017 г. N 413/98-о
"Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме"

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи", от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", в целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Регламент информационного взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме (далее - Регламент).

2. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Коновалов А.А.) довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях (за исключением медицинских организаций, оказывающих стоматологическую медицинскую помощь, отдельные диагностические услуги) и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь.

3. Отделу разработки и сопровождения программного обеспечения Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) Нижегородской области (Кузьмин А.А.) организовать и обеспечить функционирование единого информационного ресурса, а также предоставление доступа к нему всем участникам информационного взаимодействия.

4. Отделу организации взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования ТФОМС Нижегородской области (Мельник Ю.М.):

4.1. довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций;

4.2. обеспечить прием и анализ отчетности об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;

4.3. обеспечить ежемесячное направление сведений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и министерство здравоохранения Нижегородской области.

5. Финансово-экономическому Управлению ТФОМС Нижегородской области (Тучин Е.А.) обеспечить внесение в единый информационный ресурс сведений о плановых объемах в разрезе профилей коек и страховых медицинских организаций в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, организовать работу в соответствии с Регламентом.

7. Рекомендовать страховым медицинским организациям, заключившим с ТФОМС Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, организовать работу в соответствии с Регламентом.

8. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 16.01.2014 N 68/13-о "Об утверждении Временного регламента информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в стационарных условиях в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области".

9. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Ермилову О.А. и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Нижегородской области Романову Т.Е.

Министр здравоохранения Нижегородской области

И.А. Переслегина

Директор ТФОМС Нижегородской области

С.А. Малышева

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 13 марта 2017 г. N 98-о/413

Регламент
взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме.

1.2. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при оказании застрахованным лицам специализированной медицинской помощи в плановой форме.

1.3. Настоящий Регламент разработан на основании следующих нормативных правовых актов:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- постановления Правительства РФ от 01.11.2012 N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- постановления Правительства Нижегородской области от 19.12.2016 N 866 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов".

1.4. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС);

- страховые медицинские организации, заключившие с ТФОМС договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - СМО);

- медицинские организации Нижегородской области, заключившие договор со СМО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (за исключением медицинских организаций, оказывающих стоматологическую медицинскую помощь, отдельные диагностические услуги) (далее - МО-поликлиника), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь (далее - МО-стационар).

1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

Уполномоченное должностное лицо медицинской организации "МО-поликлиника" - специалист медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, назначенный приказом руководителя медицинской организации ответственным за внесение сведений о направлениях, выданных застрахованным лицам для получения специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в единый информационный ресурс;

Уполномоченное должностное лицо медицинской организации "МО-стационар" - специалист медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в условиях круглосуточного и/или дневного стационара, назначенный приказом руководителя медицинской организации ответственным за внесение в единый информационный ресурс сведений об осуществленных и несостоявшихся госпитализациях в МО-стационар;

Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при осуществлении профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС;

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

1.6. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется с помощью единого информационного ресурса в сфере ОМС Нижегородской области, предназначенного для информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме (далее - АИС "Госпитализация").

2. Порядок информационного взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме

2.1. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

2.1.1. ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации (далее - Направление) путем предоставления соответствующих сведений в АИС "Госпитализация".

2.1.2. Доступ к АИС "Госпитализация" предоставляется Уполномоченному должностному лицу медицинской организации "МО-поликлиника".

2.1.3. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.

2.1.4. На основании информации, полученной от лечащего врача, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

2.1.5. Оформление направления на оказание специализированной помощи осуществляется Уполномоченным должностным лицом медицинской организации "МО-поликлиника" с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованным лицом медицинской организации на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.

2.1.6. Уполномоченным должностным лицом медицинской организации "МО-поликлиника" в АИС "Госпитализация" вносятся сведения о выданных направлениях на плановую госпитализацию, как в медицинские организации Нижегородской области, так и в медицинские организации других субъектов Российской Федерации.

2.1.7. Направление должно содержать следующие сведения:

N	Наименование	Значение
1	Номер направления, уникальный в пределах субъекта Российской Федерации
2	Дата направления
3	Форма оказания медицинской помощи
4	Реестровый номер медицинской организации, направившей на госпитализацию
5	Код подразделения медицинской организации, направившей на госпитализацию (указывается в соответствии с региональным справочником при наличии подразделений)
6	Реестровый номер медицинской организации, куда направлен пациент
7	Код подразделения медицинской организации, куда направлен пациент (указывается в соответствии с региональным справочником при наличии подразделений)
8	Тип документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию
9	Серия полиса обязательного медицинского страхования (указывается для полисов старого образца при наличии)
10	Номер документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию
11	Страховая медицинская организация (указывается согласно предъявленному полису)
12	Субъект Российской Федерации, в котором застрахован гражданин (указывается согласно предъявленному полису)
13	Фамилия
14	Имя
15	Отчество
16	Пол
17	Дата рождения
18	Номер телефона застрахованного лица
18	Код диагноза по МКБ (в соответствии с МКБ-10 с указанием подрубрики)
19	Профиль койки
20	Код отделения (профиль)
21	Код медицинского работника, направившего больного (в соответствии с региональным справочником)
22	Плановая дата госпитализации

2.1.8. В случае отказа застрахованного лица от плановой госпитализации медицинская организация "МО-поликлиника" направляет соответствующие сведения в АИС "Госпитализация".

2.2. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь:

2.2.1. Медицинская организация "МО-стационар" ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

- выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации;

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

- застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

- застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;

- застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.2.2. Доступ к АИС "Госпитализация" имеет Уполномоченное должностное лицо МО-стационара.

2.2.3. Сведения о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации), должны содержать следующую информацию:

N	Наименование	Значение
1	Номер направления
2	Дата направления
3	Форма оказания медицинской помощи: 1 - плановая 2 - неотложная
4	Реестровый номер медицинской организации
5	Код подразделения медицинской организации (указывается в соответствии с региональным справочником при наличии подразделений)
6	Реестровый номер медицинской организации, направившей на госпитализацию
7	Код подразделения медицинской организации, направившей на госпитализацию (указывается в соответствии с региональным справочником при наличии подразделений)
8	Дата фактической госпитализации
9	Время фактической госпитализации
10	Тип документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию
11	Серия полиса обязательного медицинского страхования (указывается для полисов старого образца при наличии)
12	Номер документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию
13	Фамилия
14	Имя
15	Отчество
16	Пол
17	Дата рождения
18	Профиль койки
19	Код отделения (профиль)
20	N карты стационарного больного
21	Диагноз приемного отделения (в соответствии с МКБ-10 с указанием подрубрики)

2.3. Страховая медицинская организация:

2.3.1. СМО ежедневно по состоянию на 09.00 часов по каждой медицинской организации (МО-стационар), ведет учет информации за истекшие сутки о:

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;

- застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации;

- застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по направлениям в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

- застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.2. СМО ежедневно не позднее 10.00 часов информирует каждую медицинскую организацию (МО-стационар), о застрахованных лицах, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), включая дату госпитализации.

2.3.3. СМО ежедневно не позднее 10.00 часов информирует каждую медицинскую организацию (МО-поликлиника):

- об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь;

- о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.4. СМО получает из АИС "Госпитализация" сведения о количестве свободных коек и выполненных объемах медицинской помощи.

2.3.5. Доступ к АИС "Госпитализация" получают страховые представители 2 и 3 уровней СМО.

2.3.6. Страховой представитель 2 уровня при обращении застрахованных лиц оказывает консультативную помощь по вопросам:

- получения специализированной медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;

- права выбора медицинской организации при получении специализированной помощи в плановом порядке.

2.3.7. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация" о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации. Информация о выявленных нарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях, передается страховому представителю 3 уровня.

2.3.8. Страховой представитель 3 уровня на основании сведений, полученных от страхового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.

2.3.9. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация", анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.

2.3.10. Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, который систематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

2.3.11. Страховой представитель 3 уровня при наличии обращений застрахованных лиц:

участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

2.4. ТФОМС:

2.4.1. Предоставляет в единый информационный ресурс сведения о плановых объемах в разрезе профилей коек и СМО в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.4.2. Организует и обеспечивает функционирование единого информационного ресурса, а также предоставление доступа к нему всем участникам информационного взаимодействия.

2.4.3. Анализирует отчеты об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи и ежемесячно направляет сведения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и министерство здравоохранения Нижегородской области.

2.5. Министерство здравоохранения Нижегородской области:

2.5.1. Обеспечивает соблюдение медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, Порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

2.5.2. На основании полученной информации разрабатывает управленческие решения, направленные на обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи.

3. Заключительные положения

Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдение режима обработки персональных данных.