Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Сарова
от 11.04.2017 N 984

Приложение 6
к Административному регламенту Администрации
города Сарова по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории города Сарова"

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова)

__________________________ "__" __________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт
проверки Администрацией города Сарова гражданина при осуществлении муниципального контроля при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ _______

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена _____________________________________________________________

(внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____________

Общая продолжительность проверки: __________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ______________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество гражданина, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. ____________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)