Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 3. Форма бланка направления на КТ, МРТ
Приложение 3
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 февраля 2017 г. N 288
Формат А4
|
Лицевая сторона
Штамп направляющей МО |
N мед. карты: Отделение: _____ Палата: _____ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Направление на МРТ(КТ)-исследование _________________________________________________________________________ (медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________ _________________________________________________________________________ (полностью) 2. Дата рождения: _________________________________________________________________________ (число, месяц, год, число полных лет) 3. Рост: __________________________ Вес: ________________________________ 4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________________________ 5. Контактный телефон: __________________________________________________ 6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий 7. Место работы, должность ______________________________________________ 8. Код льготы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
9. Полис ОМС: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа 11. Диагноз направляющего учреждения Основной: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Код МКБ (указывается обязательно): _________________________________________________________________________ Сопутствующий: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. Жалобы: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Формат А4
|
Оборотная сторона
14. Объективные данные: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
|
17. Цель направления: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ (направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 19. Противопоказания к КТ (МРТ)-исследованию: ____________________________ _________________________________________________________________________ Дата выдачи направления "__" __________ 20__ г. Врач ___________________________________________ /ФИО __________________/ Заведующий отделением _________________________ /ФИО __________________/ Председатель ВК ________________________________ /ФИО __________________/ Дата проведения ВК: "__" __________ 20__ г. | ||
|
Протокол решения ВК: N ___________ |
Место печати МО |
|
|
Согласие на проведение КТ (МРТ)-исследования пациента | ||
|
(законного представителя):
|
__________________ |
________________ |
|
(Подпись) |
(Дата) |
|
|
Дата проведенного исследования: "__" __________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
|
|
___________________ |
___________________ |
|
Ф.И.О. врача |
подпись врача |
|
|
<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне | ||