Приложение N 4. Отчет об использовании субсидии на оказание финансовой поддержки в целях возмещения затрат на общественно полезное (социальное) мероприятие

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий на оказание
финансовой поддержки социально-ориентированным
некоммерческим организациям на реализацию общественно
полезных (социальных) мероприятий (направлений)
в городском округе город Дзержинск

УТВЕРЖДАЮ:

Ответственное структурное

подразделение администрации:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

подпись расшифровка подписи

______________________________________

Наименование организации, адрес,

______________________________________

телефон, факс

Получатель субсидии: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Отчет
об использовании субсидии на оказание финансовой поддержки в целях возмещения затрат на общественно полезное (социальное) мероприятие:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер		Наименование расходов (мероприятия) в соответствии с целевым характером использования	Сумма полученная, руб.	Сумма израсходованная, руб.
п/п	Позиции по смете
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель получателя субсидии

____________________ подпись

__________________________ расшифровка подписи

М.П. Дата: ___________________